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肝癌规范化病理诊断,一文掌握

文章作者:新葡萄京娱乐场手机版 上传时间:2019-11-10

肝癌是一种具有高度异质性的恶性肿瘤,规范、精准的病理诊断是影响肝癌整个诊治过程的关键环节,在肝癌诊断、治疗和预后判断等方面有着重要作用。2015年,中国抗癌协会肝癌专业委员会等7个学会或学组共同推出《原发性肝癌规范化病理诊断指南》(下称“指南”),标志着我国向肝癌规范化病理诊断迈出了重要的一步。日前,在上海召开的肝脏临床病理诊断高峰论坛上,多位病理学专家结合该指南颁布以来的实践经验,分享了自己对规范化病理诊断的看法和实践体会。指南的指导意义第四军医大学西京医院病理科李增山教授认为,2015版指南对规范病理科的实践具有重要意义。该指南对组织固定、取材、病变特点观察、免疫组化和分子病理等方面提出了规范化的要求,有助于作出准确的病理诊断,指导临床采取适当的治疗措施。在规范化病理诊断的具体操作中,李增山教授认为需重点关注「7点」基线取材方案、微血管侵犯、卫星结节、特殊组织学类型(例如复合型肝细胞-胆管细胞癌、双表型肝细胞癌)和免疫组化等方面。肝癌规范化取材的五个要点山东省千佛山医院病理科孙青教授指出,规范化取材为后续正确的病理报告打下了基础。由于肝癌的外周区域是肿瘤异质性的代表性区域,是高侵袭性细胞群体分布的集中区域,是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域,也是影响转移、复发和预后的高风险区域。因此,应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材,以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。在具体取材操作上,主要需注意以下五点:1.对距肿瘤≤1cm和>1cm处的肝组织分别取材,以观察肿瘤转移结节、异型增生结节以及肝组织背景病变等情况;2.在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1块,以供分子病理学检查之用,对质地和色泽有差异的肿瘤区域,还应增加取材;3.切除之后的小标本及淋巴结等应单独放置;4.对手术切缘、重要血管和胆管切缘用染料或缝线进行标记;5.尽可能将肿瘤标本在离体30分钟以内切开固定或送达病理科处理。MVI病理诊断的研究数据MVI是指显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到肿瘤细胞实性巢团,当脉管腔内悬浮癌细胞数目≥50个时,即可计为MVI。MVI不仅是肝癌术后复发风险的重要预测指标,也是临床肝癌术后抗复发治疗的重要病理学指征。因此,2015版指南首次提出病理报告中应常规诊断MVI,同时建立了MVI病理分级标准:M0,未发现MVI;M1,≤5个MVI,且发生于近癌旁肝组织区域;M2,>5个MVI,或MVI发生于远癌旁肝组织区域。病理科常规诊断MVI有助于临床医生采取合理的抗复发治疗,例如给予靶向药物索拉非尼等。那么,在病理科实际检查的肝癌标本中,合并MVI的情况如何呢?郑州大学第一附属医院李珊珊教授介绍了该院的观察结果。依据病理科的统计数据,原发性肝癌合并MVI的特点主要有:1.MVI在原发性肝癌中非常常见,不同大小肿瘤合并MVI的比例从24~100%不等;2.随着病灶变大,合并MVI的比例增加,直径超过10cm的肿瘤100%合并MVI;3.多结节肝癌比单结节肝癌更常发生MVI,比例分别为71.4%和37.5%。肝脏癌前病变的病理诊断进展复旦大学附属中山医院病理科纪元教授介绍了异型增生结节和肝细胞腺瘤这两种肝癌癌前病变的病理诊断进展。HCA是肝细胞发生的良性肿瘤性单克隆病变,好发于年轻女性,肿块可单发或多发。HCA镜下表现为增生的肝细胞、孤立小动脉、炎症细胞浸润、血窦扩张。增生的肝细胞可有脂肪变、透明变,偶见假腺样结构。世界卫生组织将HCA分为HNF1α失活型、β-catenin活化型、炎症型和未分类型等4种亚型,其中β-catenin活化型HCA癌变风险增加。小结在精准医疗时代,肝癌病理诊断的观念和模式也需要更新,以往肝癌病理诊断更多地是关注肿瘤形态,现在更多地关注肿瘤的生物学行为,例如有无微血管侵犯等。2015版指南与时俱进,包含了诊断观念的更新和模式的创新,其实施将会在很大程度上提升病理诊断在肝癌诊疗中的作用。

原标题:一文掌握 | 肝脏局灶性实性病变的影像学诊断思路

新葡萄京娱乐场手机版,作者:王文涛 饶圣祥 复旦大学附属中山医院放射科/上海市影像医学研究所

导读

肝脏疾病种类繁多,按照发病部位和机制的不同,可分为局灶性病变(focal liver lesions, FLL)和弥漫性病变。肝脏局灶性病变可进一步分为囊性或者实性病变。

肝脏局灶性病变的临床症状和血清学指标缺乏特异性,影像学检查对病变的检出率高,可以通过定位、定性和鉴别诊断来指导临床治疗。在诊断过程中需要掌握不同疾病的常见影像学特征,同时也需要结合病史和实验室检查结果。实性良性病变包括血管瘤、局灶性结节性增生(focalnodular hyperplasia, FNH) 和肝腺瘤(hepatocellularadenoma, HCA)等,而恶性病变主要包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)、肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)和肝转移瘤。

一、肝脏CT/MR检查

CT/MR动态增强扫描是目前国内外检查肝脏疾病的主要手段。结合平扫期、动脉晚期和门脉期强化方式能反映病灶的血供变化情况,帮助对局灶性病变的定性,尤其动脉晚期对富血供病变的检出和诊断有重要价值,因此准确地掌握动脉晚期的延迟时间(门静脉至少部分强化)是关键。MRI可以采用多序列扫描,具有较高的图像质量和软组织分辨率,能清楚地显示病灶的组织结构、周围肝实质、血管和胆管系统,对肝脏局灶性病变的诊断更具优势。尤其是近年来功能成像扩散加权技术(diffusion weightedimaging,DWI) 和肝细胞特异性对比剂的应用提供了更多的诊断信息。目前,DWI已纳入常规扫描序列并可通过相应的表观弥散系数(apparent diffusioncoefficient, ADC)值定量测定,能够反映组织内水分子弥散受限,有助于对病灶的检出和定性,而肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠可以通过肝细胞表面有机阴离子(OATP8)表达受体被选择性摄取,用于显示病灶内是否具有功能性的肝细胞,对FLL,尤其是微小病变(<1 cm)的检出和定性诊断能力更具优势,其应用价值已在国内达成共识。

二、良恶性局灶性病变的鉴别诊断

根据病灶的形态、密度/信号特点和强化特点等征象初步判断FLL的良恶性,以便缩小诊断范围,提高诊断准确性。支持FLL恶性的征象除了肝癌特征性的“快进快出”的强化方式外,还包括门静脉受侵、T2WI稍高信号、晕状强化、弥散受限、病灶增大、病灶内铁或脂肪含量相对肝实质少、移行期或肝胆特异期低信号等;而支持FLL良性的征象主要包括T2WI 显著高信号、2 年内病灶大小稳定、强化程度与血管相似、病灶内血管走形正常、铁沉积过量、肝胆特异期等或高信号等。这些征象具有一定的参考价值。

三、恶性局灶实质性病变的诊断

常见的恶性肝局灶实质性病变主要是HCC、ICC和肝转移瘤,这三种肿瘤影像学表现有一定的特征,结合病史很重要,有慢性肝病或肝纤维化者,提示HCC 和ICC 的可能;有肝外原发恶性肿瘤的病史者应考虑转移。

01

HCC

HCC是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤。在我国,大部分HCC 患者具有乙型肝炎病史,长期的慢性炎症刺激可导致肝纤维化、硬化结节和异性增生结节,导致肝癌的形成。在CT和MRI上,典型的HCC呈动脉期明显强化伴门脉期减退,呈“快进快出”表现。若合并肝炎病史和血清甲胎蛋白升高,可以诊断为HCC。该诊断标准特异性高,但敏感性不足,因为部分肝癌并不同时出现这两个征象,尤其是小肝癌。由于肿瘤新生血管尚未完全形成,所以小肝癌动脉期强化可以不明显,门脉期也可呈等低密度。另外,门脉期或延迟期包膜样强化也是肝癌的特征性表现。肝特异性对比剂增强MRI 对诊断HCC有很大的价值。大部分HCC呈OATP低表达,故肝胆特异期呈低信号,但约5%~12% HCC 呈OATP过表达,肝胆特异期可呈等或高信号,该类型HCC 可能存在β-catenin 基因突变或起源于不同的细胞。肝胆特异期低信号不具有特异性,所以仍需结合常规MR 征象与IMCC、肝腺瘤、血管瘤等不吸收对比剂肿瘤相鉴别。肝胆特异性对比剂增强MR还可以检出硬化结节和异型增生结节,但高级别异型增生结节与早期HCC 之间在影像上较难鉴别。如果出现以下MR征象,有助于小HCC 的诊断:T2WI 呈稍高信号;出现“结节中结节”;动脉期强化;弥散受限;肝胆特异期呈低信号。

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ICC

ICC 是肝内发病率第二高的原发性恶性肿瘤,约占所有肝内恶性肿瘤的10%~20%。依据病理学类型,可分为管壁浸润型、腔内生长型和肿块型,其中肿块型胆管细胞癌(IMCC)属于肝局灶实性恶性肿瘤。IMCC也可见于慢性肝炎或肝硬化患者,组织形态多不规则,影像学表现不典型且多种多样。在CT 和MRI 上,平扫呈低密度,T1WI 呈低信号,T2WI呈不均匀高信号,对比剂增强后强化方式可呈环状持续性强化、动脉期强化伴门脉期持续强化或向心性强化等,以环状持续强化为最常见,强化的程度和方式与肿瘤内部的纤维成分含量有关。但IMCC也可出现类似HCC 的强化方式,一些HCC,如祖细胞起源的HCC、硬化性HCC 和混合型肝癌等也可出现类似IMCC的强化方式,结合T2WI不均匀高信号、病灶内部或周围胆管扩张、局部肝包膜皱缩、DWI靶征等可以帮助诊断IMCC,而包膜样强化、瘤内脂肪变性和出血则提示HCC的诊断。

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