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肺癌分期为什么重要,中国原发性肺癌诊疗规范

文章作者:新葡萄京娱乐场手机版 上传时间:2019-12-13

NSCLC只有做到根治性切除,才能给病人带来最大可能的长期生存甚至治愈机率,然而仅有25%的病人在初诊时有根治性手术机会。大多数情况下,确诊时病人的病情是一般状况差、伴有严重疾病、肺癌已达局部晚期难以切除干净或已出现远处转移,导致病人丧失手术机会。一般来讲,凡NSCLC肺癌病灶较小,局限在肺内,尚未发生远处转移,病人的全身状况较好,心肺功能可以耐受根治性手术,均以局部处理为主要治疗手段,应采用手术为主的治疗,并根据具体情况决定手术前后的综合治疗方法的采用和安排,包括术前新辅助化疗和放疗及术后辅助化疗和放疗等。随着科技发展,新技术也广泛用于肺癌的治疗,不能耐受或不愿接受手术的患者也可接受肺癌微创治疗,如肺癌微创手术、射频消融术、微波消融术或氩氦刀冷冻治疗等,也能达到一定程度的根治目的。

②普瑞巴林:75 mg 口服,2 次 /d,可增量至 150 mg,2 次 /d,最大剂量为 600 mg/d;

对于SCLC,研究发现SCLC具有早期即出现淋巴结转移和远处血行播散的特点,约2/3的病例在初诊时已有血行转移,在剩余的1/3中,大多数已有淋巴结的广泛转移,即使原发灶很小,能够完全手术切除,但仍易出现复发和转移,难以达到根治的目的,因此手术治疗不是SCLC的主要治疗步骤,取而代之的是化学治疗。临床研究证实按局限期(limited disease,LD)和广泛期(extensive disease,ED)对SCLC进行分期更适用于临床选择治疗方案。LD期意味着有治愈的可能性,应给与根治性化疗和原发灶及淋巴结引流区的放疗,ED期意味着治愈的可能性大大降低,大多数情况下采取的是姑息性化疗,仅在出现脑转移或肿瘤急症情况如上腔静脉压迫综合征、脊髓压迫综合征或骨转移剧烈骨痛、承重关键部位有骨折风险时辅以姑息性放疗。本节中除专门注明的一节介绍SCLC分期外,其余的部分所指肺癌均默认为NSCLC。

⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和 EGFR-TKI。EGFR 基因敏感突变的患者,如果一线和维持治疗时没有应用 EGFR-TKI,二线治疗时应优先应用 EGFR-TKI;对于 EGFR 基因敏感突变阴性的患者,应优先考虑化疗。

对于能手术的患者,治疗模式包括:手术-随访观察、手术-辅助化疗和/或放疗、新辅助化疗和/或放疗-手术-辅助化疗和/或放疗等多种组合,正确的TNM分期对NSCLC患者临床治疗方案的选择具有重要的指导意义,是尤为关键的一步。因而对于肺癌病人,理想的诊疗模式是:在任一非急症手术治疗前,应完成全面检查如无创性检查(内容包括病史、体检、肝肾功和生化及肿瘤标志物的化验以及影像学检查)后,借助于纤支镜、经皮肺穿刺或胸腔镜获得组织病理学诊断,由以肺癌外科手术为主要专业并通过专科认证的胸外科医生初步判断手术切除的可行性,必要时给予微创性分期手段(如纵隔镜、胸腔镜检查)进一步做到准确临床分期,将病人的所有资料提交肺癌多学科综合诊治小组评估,再合理安排各种治疗手段的实施。

5.浅表淋巴结及皮下转移结节活检术:对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者,应常规进行针吸或活检,以获得病理学诊断。

山东省立医院 肿瘤中心

随访

李钧 副主任医师

6.治疗效果:放射治疗的疗效评价按照 WHO 实体瘤疗效评价标准 (response evaluation criteria insolid tumors,RECIST) 进行。

肺癌根据光镜下细胞的大小,首先分为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)和小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)两种大的病理类型,由于此种分类方法便于操作,且临床实践中也证实此种分类方法和治疗原则有密切相关性,故一直延用至今,并广泛接受。肺癌确定诊断后,根据WHO制定的结合肿瘤大小,淋巴结转移情况和有无远处转移(metastasis,M)三个方面将肺癌进行TNM分期后,经多学科讨论制定肺癌的综合治疗原则。由于NSCLC和SCLC的细胞生物学行为不同,其淋巴结和血行转移的特点不同,在治疗方面有很大的不同。

学术秘书:刘雨桃(中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院内科)

术后的患者需要更换医院治疗或更换到肿瘤科接受下一步治疗时,应复印手术病历,尤其要包括出院记录、手术记录和病理报告,以使肿瘤内科医生能够准确判断病理分期,安排术后辅助化疗和/或放疗,或者直接进入定期随访期。

SCLC 的分期治疗模式

阿片类药物是癌痛治疗的核心药物:阿片治疗前应判断患者是否存在阿片耐受。对阿片耐受的判断参照美国食品药品监督管理局标准,即:患者目前至少每天口服吗啡 60 mg、氢吗啡酮 8 mg、羟考酮 30 mg、羟吗啡酮 25 mg、芬太尼透皮贴剂 25 μg/h 或其他等量的阿片类药物,连续服用时间至少为 l 周;不符合此标准视为阿片未耐受。

对于接受手术治疗的 NSCLC 患者,如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性,除了常规接受术后辅助化疗外,建议加用术后放疗,建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。对于切缘阳性的 pN2 期肿瘤,如果患者身体许可,建议采用术后同步化疗。对切缘阳性的患者,放疗应当尽早开始。

1.评估:患者的主诉是疼痛评估的金标准,镇痛治疗前必须评估患者的疼痛强度。首选数字疼痛分级法,儿童或有认知障碍的老年人可用脸谱法。疼痛强度分为 3 类,即轻度、中度和重度疼痛;不仅要记录患者评估当时的疼痛强度,还要了解过去 24 h 以内的最重、最轻和平均疼痛强度,了解静息和活动状态下的疼痛强度变化。

皮下转移时可在皮下触及结节。

活检标本核对无误后将送检组织全部取材。

对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的局限期 SCLC 患者采用 IASLC 2009 年第七版分期标准。

②T4N2-3 的患者。

近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。

肺癌的影像检查方法主要包括:X 线胸片、CT、磁共振成像 (magnetic resonance imaging,MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(positronemission tomography/computed tomography, PET-CT) 等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中,应根据不同的检查目的,合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。

查找肺门淋巴结。

2.Ⅱ期 NSCLC 患者的综合治疗: 首选外科手术治疗,解剖性肺切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。 对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。 完全性切除的Ⅱ期 NSCLC 患者推荐术后辅助化疗。 当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各 2 cm,受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤 5 cm。 切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术,任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗联合放疗。

根治性放疗适用于 Karnofsky 功能状态评分标准评分≥70 分的患者,包括因医源性或个人因素不能手术的早期 NSCLC、不可切除的局部晚期 NSCLC 和局限期 SCLC。

  1. I 期 NSCLC 患者的综合治疗: 首选外科手术治疗,包括肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术,可采用 VATS 或开胸等术式。 对于高龄或低肺功能的部分 lA 期 NSCLC 患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。 完全切除的 IA、IB 期 NSCLC 肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。但具有高危险因素的 IB 期患者可以选择性地考虑进行辅助化疗。 切缘阳性的 I 期肺癌推荐再次手术,任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗联合放疗。 对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗。

③切除肺组织切缘距离病变边缘≥2 cm 或切缘距离≥病变直径,术中快速病理为切缘阴性;

随访观察:建议患者在治疗开始后 1-3 内,应每 3 个月检测 1 次肿瘤标志物;3-5 年内每半年 1 次;5 年以后每年 1 次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高,应在 1 个月内复测 1 次,如果仍然升高,则提示可能复发或存在转移。NSE 和 ProGRP 对 SCLC 的复发有较好的预测价值,超过 50% 的患者复发时 NSE 和 ProGRP 水平升高(定义:连续 2 次 NSE 和 ProGRP 升高水平较前次测定增加 >10%,或 1 次测定较之前增加 >50%);对于 NSCLC 患者,术后 CEA 水平仍升高提示预后不良,应密切随访。

对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案,诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等,旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。术后患者随访频率为治疗后 2 年内每 3-6 个月随访 1 次,2-5 年内每 6 个月随访 1 次,5 年后每年随访 1 次。

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1.手术治疗原则:解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除,以期达到完整地切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发,并且进行精准的病理 TNM 分期,力争分子病理分型,指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则。

辅助化疗一般在术后 3―4 周开始,患者术后体力状况需基本恢复正常。

1.胸部 X 线检查:胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法,通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问,或需要了解胸片显示影像的细节,或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时,应有针对性地选择进一步的影像检查方法。

电视辅助胸腔镜外科 (video-assisted thoracic surgery,VATS) 是近年来已经成熟的胸部微创手术技术,在没有手术禁忌证的情况下,推荐使用 VATS 及其他微创手段。

对于中晚期肺癌,胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检,胸水及心包积液的组织和细胞学检查,为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。

肺癌发病率为 35. 23/10 万(男性 49.27/10 万,女性 21.66/10 万)。同期,我国肺癌死亡人数为 48.66 万(男性 33.68 万,女性 16.62 万),占恶性肿瘤死因的 24.87%(男性 26. 85%,女性 21. 32%)。肺癌死亡率为 27. 93/10 万(男性 39. 79/10 万,女性 16.62/10 万)。

肺癌完全性切除术后 6 个月复发或孤立性肺转移者,在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下,可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。

④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。

①加巴喷丁:100~ 300 mg 口服,1 次 /d,逐步增量至 300~600 mg,3 次 /d,最大剂量为 3600 mg/d;

外科手术治疗

放疗靶区勾画时,推荐增强 CT 定位或 PET-CT 定位。可以参考 PET-CT 的肿瘤生物影像,在增强 CT 定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。

三、分期

①T3 Nl 期的 NSCLC 患者,首选手术治疗,术后行辅助化疗。

血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。

一、概述

1.局部肺切除标本:

本文摘自《中华肿瘤杂志》2015 年 1 月第 37 卷第 1 期。

白细胞 <3.0×109/L ,中性粒细胞 <1.5×109/L,血小板 <6×109/L,红细胞 <2×1012/L,血红蛋白 <8.0 g/dl 的患者原则上不宜化疗。

细胞学标本固定应采用 95% 乙醇固定液,时间不宜少于 15 min,或采用非妇科液基细胞学固定液(固定时间和方法可按说明书进行操作);当需制成脱落细胞蜡块时,则可用 95% 乙醇固定,时间≥2 h。

国家卫生和计划生育委员会《中国原发性肺癌诊疗规范》专家委员会

前言

标本大体描述及取材要求

尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除,同时尽量保留有功能的正常肺组织。

2.手术适应证:I、Ⅱ期和部分ⅢA 期 (T1-2N2M0;T3N1-2M0;T4N0-1M0 可完全性切除)NSCLC 和 I 期 SCLC。 部分Ⅳ期 NSCLC,有单发对侧肺转移,单发脑或肾上腺转移者。临床高度怀疑肺癌的肺内结节,经各种检查无法定性诊断,可手术探查。

临床表现

5.骨扫描检查:用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时,对可疑部位进行 MRI、CT 或 PET-CT 等检查验证。

临床信息包括姓名、性别、年龄、病历号、送检科室、病变部位、活检方式或手术方式、相关肿瘤史和治疗史。大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘。

7.防护:采用常规的放疗技术,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护,以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。

化疗的疗效评价按照 RECIST 标准进行。

4.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

2.不能手术切除的局部晚期 NSCLC 患者的物治疗:推荐放疗、化疗联合,根据具体情况可选择同步或序贯化放疗。

①首选口服给药:应尽量选择无创、简便、安全的给药途径;口服是首选给药途径,可酌情考虑透皮吸收、皮下注射或静脉输注等途径给药。

记录标本的大小以及胸膜表面的情况。

3.胸腔穿刺术:胸腔穿刺术可以获取胸腔积液,进行细胞学检查。

肺癌诊断与治疗的一般流程见图 1。

4.Ⅳ期 NSCLC 患者的治疗:Ⅳ期 NSCLC 患者在开始治疗前,应先获取肿瘤组织进行 EGFR 和 ALK 基因的检测,根据 EGFR 和 ALK 基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期 NSCLC 以全身治疗为主要手段,治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。

支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证(包括支气管、肺动脉或静脉断端)切缘阴性的情况下,尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围,术后患者生活质量优于全肺切除术患者。

药物治疗

①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的 NSCLC 患者,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

3.SCLC 放疗的适应证:放化疗综合治疗是局限期 SCLC 的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行 2 个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受,也可行序贯化放疗。如果病情允许,局限期 SCLC 的放射治疗应当尽早开始,可以考虑与第 1 或第 2 个周期化疗同步进行。如果病灶巨大,放射治疗导致肺损伤的风险过高的话,也可以考虑在第 3 个周期化疗时同步放疗。

2.Ⅱ-Ⅲ期 SCLC 患者:化、放疗联合。 可选择序贯或同步化放疗。 序贯治疗推荐 2 个周期诱导化疗后同步化放疗。 达到疾病控制者,推荐行 PCI。

①影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结,纵隔镜、EBUS-TBNA 或 EUS-FNA 检查证实为阳性的 NSCLC。

②CT 提示肺内周围型病变(指位于肺实质外侧 1/3),且病变直径≤2 cm,并具备以下一个特征:病理证实为腺癌;CT 随诊 1 年以上高度可疑癌;CT 提示磨玻璃样影中实性成份≤50%。

④肺上沟瘤的治疗:部分可手术患者,建议可考虑先行术前新辅助同步放化疗,经再评估有手术指征的患者给予手术治疗和术后辅助化疗;对于不能手术的肺上沟瘤,则行根治性放疗联合化疗。

应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则,即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段,以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。

对于肺癌初诊患者胸部 CT 扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变,可采用 CT 引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查,推荐采用胸部 LDCT 扫描。

二、病理诊断评估

预防性放疗适用于全身治疗有效的 SCLC 患者全脑放疗。

6.化疗的原则:

5.SCLC 患者的药物治疗:局限期 SCLC 患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐 EP 方案或 EC 方案(足叶乙甙 + 卡铂)。广泛期 SCLC 患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐 EP 方案、EC 方案或 lP 方案(顺铂 + 伊立替康)或 IC 方案(卡铂 + 伊立替康)。

在阿片类药物的选择上应注意:不用哌替啶控制癌痛;尽量选择纯受体激动剂;肾功能不全的患者避免应用吗啡镇痛。阿片镇痛治疗分为短效滴定阶段和长效维持阶段。短效滴定是阿片治疗的初始阶段,目的是尽快确定满意镇痛所需的阿片剂量。推荐按时给予短效阿片,初始剂量视患者有无耐受而定。此阶段还应按需给药缓解爆发痛,单次给药剂量按每天阿片总量的 10%~20% 计算,阿片未耐受者可按起始剂量给予。

基本原则:WHO 三阶梯止痛原则仍是目前癌痛治疗的最基本原则,其主要内容包括下述 5 个方面:

肺癌的标本固定标准

SCLC 全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论,根据每例患者的情况权衡利弊后确定。

3.Ⅲ期 NSCLC 患者的综合治疗:局部晚期 NSCLC 是指 TNM 分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期 NSCLC 的最佳选择。局部晚期 NSCLC 分为可切除和不可切除两大类。

1.I 期 SCLC 患者:手术 + 辅助化疗(EP 方案或 EC 方案,4-6 个周期)。术后推荐行预防性脑照射 (prophylactic cranial irradiation,PCI).

3.MRI 检查:MRI 检查在胸部可选择性地用于以下情况:判定胸壁或纵隔是否受侵;显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系;区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限;对禁忌注射碘造影剂的患者,是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法;对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。

放射治疗

经阿片滴定实现疼痛缓解后,可将短效阿片转换为控缓释剂型,延长给药间隔,简化治疗。要积极防治阿片的不良反应。所有阿片使用者均需防治便秘,缓泻剂成分中至少包括刺激胃肠蠕动的成分,如番泻叶、比沙可啶等;镇痛治疗全程动态观察恶心呕吐、眩晕、瞻妄和呼吸抑制等副作用,一旦出现则积极干预。

2.胸部 CT 检查:胸部 CT 能够显示许多在 X 线胸片上难以发现的影像信息,可以有效地检出早期周围型肺癌,进一步验证病变所在的部位和累及范围,也可鉴别其良、恶性,是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。

垂直切缘切取肺实质组织块,描述肿块的大小、切面情况(伴有无出血、坏死、空洞形成)及其与胸膜和肺实质的关系,以及肿块边缘与切缘的距离。

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3.患者及其亲属的宣教:应告诉患者及亲属:镇痛治疗是肿瘤整体治疗的重要内容,忍痛对患者百害无益。吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物,罕见成瘾;要在医务人员指导下进行镇痛治疗,患者不能自行调整治疗方案和药物剂量;要密切观察疗效和药物的副作用,随时与医务人员沟通,定期复诊。

肿瘤侵犯上腔静脉,出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。

病理报告内容

在化疗过程中,如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗 2 个周期后病变进展,或在化疗周期的休息期间病情恶化者,应当停止原方案治疗,酌情选用其他化疗方案或治疗方式;出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准≥3 级不良反应,对患者生命有明显威胁时,应当停药,并在下次治疗时改用其他方案。

取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。剩余标本处理的时限建议在病理诊断报告签发 1 个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,由医院自行处理。

3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3―6 个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。常用的 SCLC 化疗方案见表5。

美国国立综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network,NCCN) 指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史、烟雾接触史。

影像学检查

Karnofsky 功能状态评分 <60 分或 ecog>2 分的患者不宜进行化疗。

实验室检查

主任委员:支修益(首都医科大学宣武医院胸外科)、石远凯(中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院内科)、于金明(山东省肿瘤医院放疗科)

1.支气管镜检查:支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法,包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。

3.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner 征、Pancoast 综合征等提示局部侵犯及转移的可能。

六、诊疗流程和随访

患者肝、肾功能异常,实验室指标超过正常值上限的 2 倍,或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。

化疗的适应证为:美国东部肿瘤协作组 (Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG) 体力状况(performance status,PS)评分≤2 分,重要脏器功能可耐受化疗,对于 SCLC 的化疗,PS 评分可放宽到 3 分。鼓励患者参加临床试验。

①患者高龄或低肺功能,或有行肺叶切除术的主要风险;

1.放疗的原则:

生活质量评价应纳入肺癌患者的整体评价体系和姑息治疗的疗效评价中。推荐采用生命质量测定表 EORTC QLQ-C30 中文版进行整体评估,还可采用生命质量测定量表 EORTC QLQ-LC13 筛查和评估肺癌患者的常见症状。疼痛和呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的最常见症状。

本规范的制订参考了国际上权威的肺癌等肿瘤诊疗指南,同时结合了我国的实际情况。部分在国外上市的新药,因在我国尚未批准临床应用,所以均未列入其中。由于临床实践中患者的具体情况存在较大的个体差异,本规范仅作参考。

根据患者身体状况,可行解剖性肺切除术(肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术)。如果身体状况不允许,则行亚肺叶切除,其中首选解剖性肺段切除,也可行楔形切除。

孤立性脑转移的Ⅳ期 NSCLC 患者的治疗:

右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。

解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为:

  1. TTNA: 可在 CT 或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。

肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液,往往为血性;大量积液可以引起气促。

①EGFR 基因敏感突变的Ⅳ期 NSCLC 患者推荐 EGFR-TKI - 线治疗,ALK 融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。

NSCLC 的分期治疗模式

姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于 NSCLC 单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗,广泛期 SCLC 的胸部放疗。

免疫组化、特殊染色和分子病理检测 腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用 TTF-1、Napsin-A、p63、P40 和 CK5/6;神经内分泌肿瘤标记物宜选用 CD56、Syn、CgA、Ki-67 和 TTF-1,在具有神经内分泌形态学特征基础上,至少有一种神经内分泌标记物明确阳性,阳性细胞数应 > 10% 肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤;细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS 特殊染色;可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。

对于晚期 NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌,应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体 (epidermal growth factor receptor,EGFR) 基因突变和间变性淋巴瘤激酶 (anaplastic lymphoma kinase,ALK) 融合基因等检测,检测前应有送检标本的质控(包括亚型确认及样本量确认)。检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块,检测方法推荐使用获国家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂。

3.Ⅳ期 SCLC 患者:化疗为主的综合治疗。一线推荐 EP 方案或 EC 方案、lP 方案、IC 方案。3 个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6 个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6 个月后疾病进展可选择初始治疗方案。化疗有效患者建议行 PCI。

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