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得了子宫颈平滑肌瘤,NCCN临床施行指南更新要点

文章作者:新葡萄京娱乐场手机版 上传时间:2020-01-01

2011版《NCCN胃癌临床实践指南》基于大量循证医学证据进行了较多的更新。在第四届NCCN亚洲学术会议胃癌专场,美国康奈尔大学魏尔医学院伊尔森教授提纲挈领地报告了此次更新要点。

摘要:宫颈癌强调综合治疗,即依据诊疗指南、结合患者具体情况,有计划地应用手术、放疗、化疗等多种治疗手段。目前广泛用于临床的主要是FIGO和NCCN指南,治疗则以手术及放疗为主,化疗既往主要应用于晚期复发性难治性宫颈癌的姑息治疗。

外科方面更新

宫颈癌是女性第二大恶性肿瘤,也是妇科肿瘤患者最常见的死亡原因。近年来随着防癌筛查的普及和HPV疫苗的应用,欧美国家宫颈癌的死亡率已有所下降,但我国发病率和死亡率仍呈上升趋势且逐渐年轻化,这给临床医生带来了巨大挑战。

TNM分期依据2010年第7版美国癌症联合委员会标准,新版指南对胃癌TNM分期进行了调整,对N分期限定更严格,并将原来的T3归入T4a(病变累及浆膜或腹膜)。

宫颈癌强调综合治疗,即依据诊疗指南、结合患者具体情况,有计划地应用手术、放疗、化疗等多种治疗手段。目前广泛用于临床的主要是FIGO和NCCN指南,治疗则以手术及放疗为主,化疗既往主要应用于晚期复发性难治性宫颈癌的姑息治疗。

PET有研究显示,正电子发射体层摄影可发现约17%常规CT和磁共振成像不能发现的病灶,特别是小的腹膜后淋巴结和骨转移灶。但PET对腹膜小转移灶的检测存在缺陷,约36%的患者在PET检测中不显像。

近年来随着化疗药物的不断发现,使其在治疗宫颈癌的地位中逐渐转换。目前可用于术前、放疗前的新辅助化疗、术后化疗、同步放化疗、术后同步放化疗后的巩固性化疗和复发癌的姑息性化疗,但这些化疗的疗效并不一致,还存在很大争议。

对于胃食管结合部肿瘤化疗疗效的早期评价,Ilson教授强调,化疗后2周的PET扫描结果可作为较好的生存期预测因子和术前化疗反应评估及治疗手段选择的依据。2周时对PET反应者[标准摄取值下降超过35%]化疗反应较好,组织明显坏死的比例和3年总生存率均显著高于对PET无反应者。

宫颈癌化疗药物怎么选?

EMR对Tis和T1a期患者,无论身体状况评估如何,有经验的中心均可行内镜下黏膜切除术治疗。T1b期患者因病变向黏膜下层侵犯,可能发生淋巴结转移,建议考虑手术治疗。内镜黏膜下剥离术因在美国开展不多,在指南中未获推荐。

1.顺铂是最有效的化疗单药,被推荐作为一线单药化疗治疗复发或转移性宫颈癌患者;

腹腔细胞学阳性将无可见腹膜转移灶、但腹腔细胞学检查阳性明确定义为M1期,不建议手术治疗。

2.对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者,单药顺铂、卡铂或紫杉醇姑息化疗都是合理的治疗方法;

紫杉类联合放疗增敏对身体状况良好、肿瘤无法切除的M0患者,推荐术前放化疗或化疗,新增以紫杉类药物为基础的方案联合放疗增敏的建议。

3.其他已被证实有效或能延长无进展生存期可用于二线治疗的药物包括:贝伐单抗、多西他赛、氟尿嘧啶、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓扑替康、培美曲塞和长春瑞滨。

GAST-3对未接受术前治疗患者术后的处理,新增的GAST-3部分给出推荐意见。R0术后的Tis或T1N0患者无需术后治疗。T2N0期患者可观察或放化疗联合[氟尿嘧啶或紫杉类为基础联合放疗增敏]治疗,也可给予卡培他滨单药化疗。对T3以上分期患者应考虑单纯化疗或放化疗,而指南中更倾向选择前者。新版指南就术后放疗建议,有经验的中心可进行调强放疗,以降低放疗毒性。

4.GOG240研究了含贝伐单抗的联合化疗方案,其结果显示,接受贝伐单抗的患者总生存期改善;虽然贝伐单抗导致了更高的毒性,但不具有统计学意义;此外,拓扑替康+紫杉醇未显示出优于顺铂+紫杉醇的结果。最近,FDA已批准贝伐单抗与紫杉醇和顺铂或拓扑替康合用治疗持续性、复发性或转移性子宫颈癌。

对于R1或R2切除术后的处理,应考虑放化疗或化疗,增加了以紫杉类为基础的化疗。紫杉醇+卡铂方案也获推荐,因为其比FU滴注更方便给药。

新葡萄京娱乐场手机版,宫颈癌化疗的4大模式

HER2检查基于ToGA研究的结果,指南建议,对不能手术的局部进展期、复发或转移的胃或胃食管结合部癌,可考虑曲妥珠单抗治疗。治疗前应采用免疫组化或荧光原位杂交检测人表皮生长因子受体2过表达情况,并给出了IHC判断的评分标准。

同步放化疗:指盆腔内照射加腔内近距离照射,同时辅以铂类或其他药物为基础的化疗增加放疗效果。

复发转移性胃癌治疗更新

①放疗增敏作用:化疗药物对乏氧细胞DNA修复酶有抑制作用,从而抑制其损伤修复,使射线对肿瘤的杀伤力增强。

药物选择研究显示,对于复发转移性胃癌,卡培他滨和奥沙利铂分别不劣于FU和顺铂,OXL组血栓事件发生率低于DDP组。因此,卡培他滨和奥沙利铂代替FU和DDP作为Ⅰ类证据获得推荐。

②适应证:ⅡB-ⅣA标准治疗方式,局部晚期ⅠB2及ⅡA>4cm。

推荐两药联合将结肠癌的治疗模式用于胃癌治疗的尝试获得了满意结果。胃癌一线治疗可考虑OXL+5-FU+亚叶酸钙和5-FU+亚叶酸钙+伊立替康方案。且在毒性方面,结肠癌化疗方案较传统的胃癌化疗方案更有优势。而三药联合方案并未显示出较两药方案的明显优势。改良的多西他赛联合FU和DDP方案减少了毒性,可使身体状况好的患者获益。

③高危因素:切缘阳性、淋巴转移、宫旁浸润、深肌层浸润和淋巴脉管间隙等。

增加二线方案指南增加了二线治疗推荐,包括FOLFIRI、FOLFOX、伊立替康联合DDP、多西他赛单药或联合紫杉醇+伊立替康方案。虽证据级别不高,但亦体现了对复发转移性胃癌二线治疗的重视。

④同步放化疗药物:DDP、TAXOL、GEM、5-FU、IFO等。

靶向治疗关于血管内皮生长因子、表皮生因子受体通路的多项尝试未获得令人惊喜的结果。靶向药物(拉帕替尼、西妥昔单抗等)与化疗联合的多项Ⅲ期研究正在进行。目前仅有HER2检测获得推荐作为治疗选择的参考,HER2强阳性患者可应用曲妥珠单抗治疗。

⑤单药化疗:顺铂周疗,泰素周疗。

曹水江 副主任医师 解放军长征医院南京分院 普外科

⑥联合化疗:5-FU+DDP方案、Taxol+DDP和GEM+DDP方案等。

新辅助化疗:指宫颈癌手术或放疗前先进行几个疗程的化疗,再行手术或者放疗。

①目的:缩小原发肿瘤,便于手术切除和减少亚临床转移。

②用药途径:采用动脉化疗及全身静脉化疗两种。

③主要适应证:

巨块型,病变未发生大范围扩散或者远处转移;

ⅠB2、ⅡA、ⅡB;

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