当前位置:新萄京娱乐手机版 > 新葡萄京娱乐场手机版 > 骨肉瘤的现代治疗

骨肉瘤的现代治疗

文章作者:新葡萄京娱乐场手机版 上传时间:2020-01-01

骨肉瘤,又称成骨肉瘤,是最常见的恶性成骨性肿瘤之一,发病年龄多在15~25岁之间。男性多于女性。好发部位是长管状骨的干骺端,股骨远端和胫骨近端最多见,其次是肱骨和腓骨近端,其他部位如股骨上端、脊椎、髂骨等骨组织均可发生。该瘤恶性程度甚高,预后极差,特点是肺部转移早,在临床做出骨肉瘤诊断时,其中大部分已经发生肺的微小转移,这可能是既往骨肉瘤单纯截肢术后患者的5年生存率低至5~20%的原因之一。

骨肉瘤是以肿瘤细胞直接形成骨或骨样组织为特点的恶性骨肿瘤,发病率居恶性骨肿瘤之首。骨肉瘤可分为原发性与继发性两种类型,原发性骨肉瘤又可分为发生于骨的骨内骨肉瘤和发生于软组织内的骨外骨肉瘤,后者极少见;继发性骨肉瘤是继发于某种骨肿瘤、骨病或某些病变放疗后发生的骨肉瘤,临床上极少见。根据肿瘤发生的部位可分为中心型骨肉瘤和表面骨肉瘤,前者除最常见的普通型骨肉瘤外,还包括毛细血管扩张性骨肉瘤、髓内高分化骨肉瘤和小细胞性骨肉瘤等亚型;后者又分为骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤和高恶性表面骨肉瘤(High-grade surface osteosarcoma)。根据肿瘤的组织学特点可分为骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型骨肉瘤等类型。一般所称骨肉瘤即指普通型骨肉瘤。深圳市第二人民医院骨科张世权

疾病简介

一、临床特点

骨肉瘤多数为溶骨性,也有少数为成骨性,骨肉瘤组织含有不同成份的软骨,纤维组织及增生骨组织。骨膜下骨皮质及髓腔内部均可发生浸润扩散。由于骨肉瘤的生长侵袭及骨膜反应,常将骨膜掀起形成三角形称Codman三角,并有与长骨干呈垂直的日光样放射状影。骨肉瘤组织学特点是肿瘤细胞直接成骨和产生骨基质。显微镜下可见许多瘤细胞,细胞及细胞核大小、形状不一,有小型多核巨细胞,梭形细胞,不成熟的软骨细胞及恶性成骨细胞,细胞核大,染色很深。几乎所有骨肉瘤转移均经血液转移至肺,少数转移至脑、肾等内脏器官及经淋巴结转移。

年龄

流行病学

好发于10~20岁的青少年,很少见于10岁前和30岁之后。

骨肉瘤是恶性的成骨性肿瘤,骨肉瘤总发病率约占人类恶性实体肿瘤的0.2%。发病年龄多在15~25岁之间。男性多于女性。好发部位是长管状骨的干骺端,股骨远端和胫骨近端最多见,其次是肱骨和腓骨近端,其他部位如股骨上端、脊椎、髂骨等骨组织均可发生。骨肉瘤发病率在原发性恶性骨肿瘤中占据首位。该瘤恶性程度甚高,预后极差,特点是肺部转移早,在临床做出骨肉瘤诊断时,其中大部分已经发生肺的微小转移,这可能是既往骨肉瘤单纯截肢术后患者的5年生存率低至5~20%的原因之一。骨肉瘤多数为溶骨性,也有少数为成骨性,骨肉瘤组织含有不同成份的软骨,纤维组织及增生骨组织。骨膜下骨皮质及髓腔内部均可发生浸润扩散。早期骨肉瘤主要部分在骨膜下,融合于骨皮质,溶骨性瘤组织,软骨成份少,骨破坏较快,血液循环丰富,骨坏死区可形成包裹,肿瘤向邻近软组织扩散,轻微外力可发生病理性骨折,少数骨肉瘤组织骨质坚硬。一般骨肉瘤不侵入关节,偶有破坏骨皮质或病理性骨折后累及关节。由于骨肉瘤的生长侵袭及骨膜反应,常将骨膜掀起形成三角形称Codman三角,并有与长骨干呈垂直的日光样放射状影。组织学特点是肿瘤细胞直接成骨和产生骨基质。显微镜下可见许多瘤细胞,细胞及细胞核大小、形状不一,有小型多核巨细胞,梭形细胞,不成熟的软骨细胞及恶性成骨细胞,细胞核大,染色很深。几乎所有骨肉瘤转移均经血液转移至肺,少数转移至脑、肾等内脏器官及经淋巴结转移。

性别

好发部位

男性患者多于女性,比例约为3:2。

骨肉瘤的好发部位是长管状骨的干骺端,股骨远端和胫骨近端最多见,其次是肱骨和腓骨近端,其他部位如股骨上端,脊椎,髂骨,上、下颌骨,尺、桡骨手足等所有骨组织均可发生。

部位

病因与机制

好发于四肢长骨干骺端及骨盆,其中以股骨远端、胫骨近端和肱骨近端最为多见,占所有骨肉瘤的3/4。骨肉瘤在长骨的好发部位为干骺端和骨干旁。

骨肉瘤与其他人体肿瘤一样,病因不清,机制不明,其发病因素非常复杂,内因有素质学说、基因学说、内分泌学说等;外因有化学物质和内外照射、慢性炎症刺激学说,病毒感染学说等。另外一些良性骨肿瘤如Paget病,骨巨细胞瘤和骨纤维组织结构不良等骨骼疾病可继发骨肉瘤,这种情况多见于中年以后的患者。

症状与体征

分型和组织学分类

最早出现的临床症状为局部疼痛,疼痛开始时较轻,逐渐加重,夜间明显,易归咎于损伤而被患者忽视。继而出现软组织肿胀或肿块,有压痛,部分患者伴有关节活动受限。肿瘤局部可出现皮温增高及皮下静脉怒张。少数患者因病变进展快而较早出现病理性骨折。

骨肉瘤临床多使用的肿瘤分期系统是Enneking提出的外科分期系统,此分期系统与骨肉瘤患者的预后有很好的相关性;这一方法较符合骨骼肌肉系统肿瘤的发展规律,使用方便,恶性肿瘤用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示,Ⅰ期为低度恶性,Ⅱ期为高度恶性无转移病变,Ⅲ期有区域性淋巴结转移或远处转移病变。此系统根据肿瘤的组织学级别(低度恶性:I期;高度恶性:Ⅱ期)和局部解剖范围(A:间室内;B间室外)对局限性恶性骨肿瘤进行分期。肿瘤的间室侵犯范围取决于肿瘤是否突破骨皮质。而发现已经出现远隔转移的患者为Ⅲ期。高度恶性且局限于局部骨髓腔内的骨肉瘤非常少见,因为大多数高度恶性骨肉瘤在其自然病程的早期已经突破局部骨皮质。在年轻的骨肉瘤患者中,绝大多数为高度恶性,因此,临床上几乎所有的年轻骨肉瘤患者都是ⅡB期或Ⅲ期。

实验室检查

骨肉瘤是一个大家族,传统分类方法分为骨肉瘤和皮质旁骨肉瘤。WHO分类总体上分为中心型和表面型两大类,每类又分为许多亚型,它们在临床、影像、组织学和生物学行为等方面各有不同特点。其中普通型骨肉瘤是最常见、最早被认识的一型,习惯上仍将普通型骨肉瘤直接称为骨肉瘤。WHO原发性骨肿瘤组织学分类的骨肉瘤分型如下:

新葡萄京娱乐场手机版,血清碱性磷酸酶在骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、骨旁骨肉瘤及低度恶性骨肉瘤中可以正常,瘤体巨大及出现转移灶时可超过正常值10倍以上。在大剂量化疗或手术后,碱性磷酸酶多会下降,而肿瘤复发或转移时则再度升高。因此,碱性磷酸酶可以作为一个判断化疗疗效、监测肿瘤有无复发或转移的敏感指标。

1.3.1 骨肉瘤

二、影像学特点

1.3.1.1中心型骨肉瘤

骨肉瘤的X线表现呈现多样性:以成骨为主的硬化型骨肉瘤;以单纯骨质破坏为特征的溶骨型骨肉瘤;骨质破坏区域与成骨性区域混合存在的混合型骨肉瘤。病灶边界不清,多数可见骨膜反应,表现为Codman三角或日光放射状骨膜反应。肿瘤穿破骨皮质可见软组织肿块阴影。

1.3.1.1.1普通中心型骨肉瘤

CT及MRI表现无特异性,但可明确肿瘤侵犯范围及毗邻关系,特别是MRI可显示肿瘤在髓内及周围软组织中的侵袭范围,有助于确定截骨水平和手术方案。

1.3.1.1.2 毛细血管扩张型骨肉瘤

DSA检查可了解肿瘤的血供情况及其与主要血管的关系,对制定手术方案有重要意义。DSA检查后还可进行介入性治疗及放置动脉灌注化疗装置。

1.3.1.1.3 骨内高分化型骨肉瘤

ECT是早期发现骨肉瘤及其远处转移灶的重要检查手段,对骨肉瘤化疗疗效的评估亦有一定价值。

1.3.1.1.4 圆细胞型骨肉瘤

三、病理改变

1.3.1.2 表面型骨肉瘤

大体

1.3.1.2.1 皮质旁骨肉瘤

肿瘤位于长骨干骺端,边界不清晰,切面呈多样性:肿瘤细胞丰富的区域为灰红、灰白色,质软,如鱼肉样;伴有暗红及灰黄色的出血坏死区、灰白色质脆的成软骨区以及砂砾样或质硬如象牙样的成骨区。肿瘤穿破骨皮质时可形成鱼肉样软组织包块。

1.3.1.2.2 骨膜骨肉瘤

镜下

1.3.1.2.3 高度恶性表面骨肉瘤

间变的肿瘤细胞形成骨或骨样组织是诊断骨肉瘤的必要条件。骨肉瘤细胞呈多形性和异型性的特点,表现为梭形、卵圆形或不规则形,胞浆丰富,嗜酸性,胞核大小不一,染色质粗大或呈块状,易见核分裂象及病理性核分裂象。肿瘤细胞产生数量不等、形态不一的骨样组织或骨组织。普通型骨肉瘤根据间变的主要细胞成分分为骨母细胞型、软骨母细胞型和纤维母细胞型等组织学类型。

临床表现

四、鉴别诊断

最早出现的临床症状是疼痛,偶有局部创伤史,起初多为间断性、隐性疼痛,活动后加重;渐渐变为持续性、剧烈的疼痛,且夜间痛较白天明显,患者有时半夜疼醒或无法睡眠。恶性程度越高的骨肉瘤,患者的疼痛发生越早且较剧烈。

1.骨母细胞瘤

患部出现包块,多位于近关节处,肿块大小不等,硬度不一,局部伴有压痛,如骨肉瘤穿破骨皮质,可出现固定的软组织肿块,表面光滑或者凹凸不平,常于短期内形成较大的肿块。少数骨肉瘤如果向骨骺蔓延,甚至突破关节软骨,侵入关节囊,导致关节功能障碍。

骨母细胞型骨肉瘤在组织形态学上与骨母细胞瘤容易混淆。骨母细胞瘤呈边界清楚的囊性溶骨性破坏,临床、X线均表现为良性肿瘤的特征。

局部温度高,静脉扩张,有时可扪到搏动。

2.特殊类型骨折

轻微外伤可导致病理性骨折,骨折部位肿胀、疼痛剧烈,脊椎骨肉瘤发生病理性骨折时,常压迫脊髓神经,导致功能障碍如截瘫等。

某些部位如胫骨隐匿性疲劳骨折、或继发于某些良性病变的病理性骨折后形成的骨膜反应性成骨现象,在X线片上易误为骨肉瘤。此时应详细了解病史,遵循临床、影像学与病理三结合的原则慎重诊断,避免造成不可挽回的损失。

早期全身情况良好,疾病后期出现如发热、体重减轻、贫血等症状,最终出现器官功能衰竭、恶病质表现。

3.软骨肉瘤

转移症状:多数骨肉瘤患者在一年内出现肺部转移症状。最初肺部可以没有症状,晚期患者出现咳血、憋气和呼吸困难等表现。几乎所有转移均经血液转移至肺,少数转移至脑、肾等内脏器官及淋巴结转移引起相应症状。

青少年软骨肉瘤患者病情发展较快,疼痛剧烈,需与骨肉瘤相鉴别。骨肉瘤镜下可见肿瘤性软骨母细胞或梭形细胞直接成骨,而软骨肉瘤表现为软骨内化骨。

疾病检查

4.成骨性转移癌

最早出现的临床症状是疼痛,偶有局部创伤史,起初多为间断性、隐性疼痛,活动后加重;渐渐变为持续性、剧烈的疼痛,且夜间痛较白天明显,患者有时半夜疼醒或无法睡眠。恶性程度越高的骨肉瘤,患者的疼痛发生越早且较剧烈。

前列腺癌、乳腺癌等发生骨转移时常伴有成骨现象,在X线片上易误为骨肉瘤。详细了解病史,完善相关检查,结合考虑患者性别年龄及发病部位,一般可明确诊断。

患部出现包块,多位于近关节处,肿块大小不等,硬度不一,局部伴有压痛,如骨肉瘤穿破骨皮质,可出现固定的软组织肿块,表面光滑或者凹凸不平,常于短期内形成较大的肿块。少数骨肉瘤如果向骨骺蔓延,甚至突破关节软骨,侵入关节囊,导致关节功能障碍。

五、治疗及预后

局部温度高,静脉扩张,有时可扪到搏动。

目前公认的骨肉瘤治疗方案是以大剂量化疗和手术为主的综合治疗。术前大剂量化疗后,一般可采用肿瘤广泛切除加人工骨关节置换或大段异体骨关节移植进行保肢治疗;若病变广泛侵犯软组织,与周围的重要血管神经粘连,病情进展快者,可施行截肢或关节离断术。术后继续进行大剂量化疗,以控制肺部转移灶及降低局部复发率。

轻微外伤可导致病理性骨折,骨折部位肿胀、疼痛剧烈,脊椎骨肉瘤发生病理性骨折时,常压迫脊髓神经,导致功能障碍如截瘫等。

自从大剂量化疗开展以后,骨肉瘤的预后有了巨大的改观,经过规范治疗的骨肉瘤患者五年生存率已达到70~80%,90%的患者可以保肢。骨肉瘤发生肺转移后,在大剂量化疗的基础上行转移瘤切除术,仍可取得一定的疗效,其五年生存率可达30%左右。

早期全身情况良好,疾病后期出现如发热、体重减轻、贫血等症状,最终出现器官功能衰竭、恶病质表现。

六、特殊类型骨肉瘤

本文由新萄京娱乐手机版发布于新葡萄京娱乐场手机版,转载请注明出处:骨肉瘤的现代治疗

关键词: